Cieszy fakt, że temat profesjonalizmu medycznego został wzięty pod uwagę w artykule przeglądowym Stern i Papadakis (wydanie z 26 października). Jednakże artykuł ten nie odnosi się w sposób znaczący do rzeczywistości, w której lekarze są coraz częściej zatrudnieni lub zależni od organizacji prowadzących działalność gospodarczą. etyka, która jest obojętna i okazjonalnie wroga wobec wartości i zachowań profesjonalizmu. Oczekuje się, że lekarze praktykujący udobruchają na przykład pracodawców nastawionych na zysk i przewoźników ubezpieczeniowych, pozostając przy tym wierni najwyższym standardom profesjonalizmu medycznego. Imperatywem edukacyjnym powinno być nie tylko nauczanie wartości profesjonalizmu medycznego, ale także dostarczanie praktycznych instrukcji ich realizacji. Continue reading „Edukacja medyczna – Profesjonalizm”
Antytymocyt Globulin a Basiliximab w transplantacji nerek
Artykuł Brennan et al. (Wydanie z 8 listopada), porównując królicze antytynocyty z króliczą i bazyliksymabem jako terapię indukcyjną u pacjentów, którzy otrzymali przeszczep nerki od zmarłego dawcy, stwierdza, że pacjenci biorący udział w badaniu byli narażeni na duże ryzyko ostrego odrzucenia. Dostarczone dane są niewystarczające, aby potwierdzić, że badani byli narażeni na wysokie ryzyko immunologiczne, klasycznie zdefiniowane jako najwyższa wartość przeciwciał reagujących na panel powyżej 50% lub wartość aktualna większa niż 30%, utrata poprzedniego przeszczepu poprzez odrzucenie w ciągu 12 miesięcy po transplantacji obecność przeciwciała swoistego dla dawcy (pozytywny wynik w komórkach T lub B) lub wysoki stopień niedopasowania HLA. Niedawne badania wykorzystały takie kryteria do zdefiniowania wysokiego ryzyka immunologicznego u biorców allograftu nerkowego. [3] W badaniu przeprowadzonym przez Brennan i wsp., Średnia szczytowa wartość przeciwciał reagujących z panelem wynosiła około 14% w obu grupach, ze średnią wartością około 6% w momencie transplantacji. Continue reading „Antytymocyt Globulin a Basiliximab w transplantacji nerek”
Model zespołowy
Zespoły nie mogą funkcjonować bez infrastruktury wspierającej i funkcjonującej kliniki, systemu opieki zdrowotnej i społeczności. Zalecenia specjalistów i decyzje terapeutyczne ulegają pogorszeniu bez wyraźnej komunikacji z głównymi dostawcami opieki. Zasoby wspólnotowe mogą utrudniać dostęp dla pacjentów bez integracji z pracownikiem socjalnym lub kierownikiem opieki. Budowanie tego na poziomie systemu opieki zdrowotnej, a konkretnie wokół modelu zespołowego, oferuje zwrot z inwestycji, wyższą jakość i ewentualnie niższe koszty.
System uwzględniający inwestycje w zespoły musi uznać, że istnieją pewne komplikacje – w szczególności wysokie koszty wdrożenia i trudności w uzyskiwaniu korzyści. Usługi oferowane przez multidyscyplinarne, dobrze wspierane zespoły mogą przekraczać wymagania większości pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Skala tego niedopasowania przekłada się na zmarnowane koszty i wysiłek. Jest to zależne od zasobów systemowych i składu paneli pacjentów i może stanowić szczególną przeszkodę dla małego systemu lub niezależnej praktyki rozważającej wdrażanie opieki zespołowej. Wyznaczanie metryk do mierzenia wydajności i kwantyfikacji zwrotu jest również pełne niuansów. Markery procesów chorobowych mogą nie być skoncentrowane na zespole i mogą zależeć od unikalnego zestawu chorób i okoliczności pacjenta. Na przykład cele zapobiegawcze w zakresie złośliwości mogą być nieodpowiednie dla pacjentów ze skróconą długością życia. Kwantyfikacja stopy zwrotu za pomocą tradycyjnych wskaźników ilościowych lub względnych jednostek wartości może być myląca dla osób zajmujących się bardzo złożonymi, czasochłonnymi pacjentami. Badania satysfakcji pacjentów mogą być obarczone problemami związanymi z gromadzeniem i ważnością danych. Pomiary kosztów lub wykorzystania mogą być fałszywie reprezentatywne, jeśli regresja do średniej występuje przy definiowaniu grupy pacjentów przez skrajności lub gdy złożoność może nie być równoznaczna z wysokim ryzykiem lub wysokimi kosztami.
Opieka nad pacjentem z wieloma zaburzeniami: dopasowanie złożoności i złożoności
Zespoły są z natury złożonymi systemami adaptacyjnymi – to znaczy, że zespół ma właściwości jako grupa, która przekracza sumę poszczególnych części. Zespoły mają ustalone wzorce (wiarygodne wyniki wypływające z podobnych sytuacji) i mogą samoorganizować się w granicach swoich ról, które zależą od interakcji interpersonalnych i codziennych okoliczności. Jest to rdzeń korzyści zespołu dla złożonego pacjenta: zapewnienie opieki, która jest zindywidualizowana, adaptacyjna i dynamiczna. Zespoły zawierają zarówno potencjał najlepszy, jak i najgorszy w złożoności zdrowia – funkcjonując jako dobrze działająca jednostka, zespół zapewnia opiekę pacjentowi, który jest niezastąpiony w zakresie wszechstronności i głębi. Kiedy brakuje podstawowych struktur z powodu załamania w relacjach lub współpracy, zespoły mogą powiększać problemy opieki już wzmocnionej w zakresie wielu zaburzeń.
Dobrze funkcjonujące zespoły mają dwie zasadnicze właściwości, a awarie mogą mieć poważne konsekwencje dla złożonego, wielostronnego pacjenta. Po pierwsze, wymagają kompozycji o zróżnicowanej, uzupełniającej wiedzy i umiejętnościach dopasowanych do potrzeb pacjenta. Złożeni pacjenci z wieloma zaburzeniami mogą mieć bardzo zmienne potrzeby – od bezdomności po demencję, co wymaga szerszego zakresu dyscyplin u świadczeniodawców i członków zespołu. Po drugie, dobrze funkcjonujący zespół może funkcjonować jako jednostka tylko poprzez oparte na współpracy i zdrowe relacje międzyludzkie. Świadomość ich ról, wspólnego celu i komplementarnej koordynacji buduje równolegle osoby do prawdziwego zespołu. Drużyny opiekujące się pacjentami mają dodatkowe wyzwanie polegające na włączaniu pacjentów w rotujące zespoły, przy jednoczesnym zachowaniu dynamiki zespołu. Optymalizacja uczestnictwa pacjenta może wymagać większego wsparcia – takiego jak wyraźny coaching, ocena umiejętności zdrowotnych lub zindywidualizowane pomoce kliniczne. Niepowodzenia w zakresie właściwości, składu lub dynamiki zespołu mogą mieć duży wpływ, który występuje w tej grupie pacjentów, którzy są już na wyższym poziomie ryzyka dla zdarzeń niepożądanych. Rozkłady w składzie zagrażają bezpieczeństwu pacjentów i jakości opieki poprzez przerwy w koordynacji opieki, luki w wymaganej opiece, zwiększone obciążenia dla usługodawców i pacjentów, lub dostarczanie niepotrzebnej lub niechcianej opieki pacjentowi. Złe relacje w zespole mogą prowadzić do zepsucia opieki na poziomie mikro, zwiększać ilość odpadów poprzez zbyteczny wysiłek i prowadzić do błędów w komunikacji. Brak jednej z tych właściwości może spowodować, że członek zespołu poczuje się odpowiedzialny za zadania – niezbędne do rozwiązania trudnych kwestii, takich jak nadmierne traktowanie lub deprecjonowanie.
Moralne umysły: jak natura została zaprojektowana na nasz uniwersalny zmysł prawdy i zła
Przełomowa książka Marca Hausera rozwija nową teorię moralnego osądu, syntetyzującą ogrom pracy w neurologii, psychologii i etologii, a także autorską pracę eksperymentalną. Hauser ma na celu wykazanie, że moralność jest wrodzona w sposobie, w jaki język jest wrodzony: nie w jej dokładnej treści, ale w swojej formie. Podobnie jak w przypadku Noama Chomsky ego, każde dziecko przychodzi na świat z mózgiem nakierowanym na zdobywanie języka, tak samo każdy z nas rodzi się gotowy do nabycia systemu moralnego, argumentuje Hauser. Podobnie jak wrodzone działania ludzkiego umysłu ściśle ograniczają gramatykę jakiegokolwiek możliwego ludzkiego języka, tak też ograniczają – bez określania – zawartość jakiegokolwiek możliwego systemu moralnego. Zdaniem Hauser a moralna zdolność jest wyzwalana przez percepcję działania lub zaniechanie działania i automatycznie tworzy osąd, który jest wrażliwy na przyczyny (i zaniechania) działania i konsekwencje oraz na to, czy konsekwencje były zamierzone, czy przewidziane. Continue reading „Moralne umysły: jak natura została zaprojektowana na nasz uniwersalny zmysł prawdy i zła”
Osoby w podeszłym wieku, które przeżyły z chorobą homozygotyczną sierpowatokomórkową
Przedłużenie przeżycia w homozygotycznej niedokrwistości sierpowatej jest częstsze niż wcześniej sądzono. Badanie jamajskie1 w 1968 r. Opisało 60 pacjentów w wieku 30 lat lub starszych, a badanie Cooperative Sisenell Disease w Stanach Zjednoczonych2 oszacowało medianę przeżycia na 42 do 48 lat.
Klinika Sickle Cell przy University of the West Indies leczyła 102 pacjentów (64,7% kobiet), którzy przeżyli ponad 60. urodziny; z tych pacjentów, 58 jest już martwych, 4 wyemigrowało, a 40 wciąż żyje. Continue reading „Osoby w podeszłym wieku, które przeżyły z chorobą homozygotyczną sierpowatokomórkową”
Melancholia: Diagnoza, patofizjologia i leczenie choroby depresyjnej
Depresja nie jest lekceważonym tematem. Światowa Organizacja Zdrowia jest nie tylko uznawana za główną przyczynę niepełnosprawności na całym świecie, ale także półki biblioteczne z książkami na ten temat. Tym, co wyróżnia tę książkę, jest nacisk na skrajną formę depresji, do której autorzy, Michael Alan Taylor i Max Fink, używają staroświeckiego terminu melancholia . Uważają, że pacjenci z melancholią nie otrzymują optymalnego leczenia, ponieważ dziedzina zwrócił uwagę na łagodniejsze zaburzenia nastroju. Ich celem jest przywrócenie melancholii na mapie. Continue reading „Melancholia: Diagnoza, patofizjologia i leczenie choroby depresyjnej”
DHEA i testosteron w podeszłym wieku
W swoim raporcie na temat działania dehydroepiandrosteronu (DHEA) i testosteronu, gdy są stosowane jako suplementy przeciwzakażeniowe, Nair i in. (Wydanie 19 października) konkludują, że zastąpienie testosteronu niską dawką u starszych mężczyzn nie ma fizjologicznie istotnego, dobroczynnego wpływu na skład ciała, sprawność fizyczną, [lub] wrażliwość na insulinę . Jednak wniosek ten jest przedwczesny, ponieważ zastępcza testosteron podawany nie udało się osiągnąć fizjologicznego poziomu testosteronu przez cały okres badania (ryc. 2 artykułu). Ponadto, pomimo marginalnego wzrostu osiągniętego poziomu testosteronu, zaobserwowano poprawę w beztłuszczowej masie, na czczo poziomie insuliny i gęstości mineralnej kości. Continue reading „DHEA i testosteron w podeszłym wieku”
Kolonoskopia w celu wykrycia zaawansowanej neoplazji
W przekrojowym badaniu wykrywania zaawansowanej neoplazji podczas przesiewowego badania raka jelita grubego Regula et al. (2 listopada) zaobserwował, że polscy mężczyźni byli ponad dwukrotnie bardziej prawdopodobni niż polskie kobiety z zaawansowaną neoplazją. Chociaż kontrolowali oni wiek i historię rodziny, autorzy nie badali czynników stylu życia związanych z nowotworami jelita grubego.
Badania kliniczne konsekwentnie wykazały, że obecni i byli palacze mają znacznie wyższy odsetek nowotworów jelita grubego niż osoby niepalące. Wyniki badań przesiewowych wykazały, że palenie tytoniu może być co najmniej tak samo silnym czynnikiem ryzyka, jak wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego.2.3
W Polsce mężczyźni prawie dwukrotnie częściej niż kobiety palili papierosy przez większą część ostatniego dziesięciolecia.4 Ponadto badanie polskich pacjentów z rakiem płuc wykazało, że mężczyźni mieli więcej palenia papierosów niż kobiety5. Continue reading „Kolonoskopia w celu wykrycia zaawansowanej neoplazji”
Strategia komunikacji i broszura dla krewnych pacjentów umierających na OAiIT czesc 4
Wśród krewnych, którzy początkowo nie zgadzali się z klinicystami ICU odnośnie decyzji o rezygnacji z leczenia podtrzymującego życie, osoby z grupy interwencyjnej częściej zgadzały się z decyzjami (sześcioro krewnych w grupie interwencyjnej vs. brak w grupie kontrolnej, P = 0,02). Wśród członków rodziny w obu grupach 96 (89%) stwierdziło, że ilość czasu poświęconego na dostarczenie informacji była wystarczająca, a 97 (90%) uznało, że informacje są jasne; 41 (38%) zgłosiło chęć uzyskania dodatkowych informacji, które nie zostały dostarczone (Tabela 4). Proporcje członków rodziny, którzy zgłosili chęć uzyskania dodatkowych informacji, którzy otrzymali nowo przepisane leki psychotropowe i którzy wyrażali poczucie winy, były niższe w grupie interwencyjnej niż w grupie kontrolnej. Ponadto 95% członków rodziny w grupie interwencyjnej stwierdziło, że byli w stanie wyrazić swoje emocje zespołowi OIOM, w porównaniu z zaledwie 75% członków rodziny w grupie kontrolnej. Continue reading „Strategia komunikacji i broszura dla krewnych pacjentów umierających na OAiIT czesc 4”