Leczenie CMV Retinitis

Badanie (wydanie 23 stycznia) porównawczej skuteczności foskarnetu i gancyklowiru w leczeniu zapalenia siatkówki wywołanego wirusem cytomegalii (CMV) u pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) dostarcza ważnych informacji. W dniu 17 października 1991 r. Departament Zdrowia i Opieki Społecznej wydał ostrzeżenie kliniczne z National Institutes of Health dotyczące tego badania. Alert został szeroko rozpowszechniony. Stwierdzono, że pacjenci otrzymujący foskarnet żyją średnio o cztery miesiące dłużej niż pacjenci otrzymujący gancyklowir. Natychmiastowe pytanie, które to podnosi, to efekt równoczesnej terapii zydowudyną. W klinicznym ostrzeżeniu stwierdzono, że różnica w śmiertelności nie może być w pełni wyjaśniona przez zróżnicowane zastosowanie anty-retrowirusowe między obiema grupami; jednak nie przedstawił żadnych danych. W komunikacie stwierdzono, że te wyniki sugerują, że foskarnet może być preferowanym początkowym leczeniem zapalenia siatkówki CMV.
Dowiadujemy się teraz, że tylko 5 procent pacjentów przypisanych do gancyklowiru kiedykolwiek otrzymywało pełną dawkę zydowudyny w porównaniu z 30 procentami grupy foskarnet; 66 procent grupy gancyklowiru otrzymało pewną terapię przeciwretrowirusową w porównaniu z 84 procentami grupy foskarnet. Ponadto 39 z 107 pacjentów, którzy początkowo otrzymali foskarnet, zostało przełączonych na gancyklowir (głównie z powodu toksyczności leku), podczas gdy tylko 14 ze 127 pacjentów początkowo leczonych gancyklowirem zostało przełączonych na foskarnetę. Wszystkie analizy statystyczne opierały się na oryginalnych przypisaniach do leczenia, więc te zmiany w terapii nie są uwzględniane w porównaniach. Należy zauważyć, że wśród pacjentów, którzy nie otrzymali leczenia przeciwretrowirusowego, mniej osób leczonych gancyklowirem (56,4%) zmarło w porównaniu z leczonymi foskarnetem (66,7%). Dlaczego skorygowane ryzyko względne jest większe niż 1,00 w tej grupie, nie jest jasne (patrz tabela 3 artykułu). Dane te sugerują, że terapia antyretrowirusowa ma w takich przypadkach istotny wpływ na śmiertelność. Niezależnie od analizy statystycznej, rozsądni klinicyści mogą kwestionować względny wpływ równoczesnej terapii przeciwretrowirusowej na śmiertelność, podobnie jak dr Hirsch w towarzyszącym komentarzu redakcyjnym.2
Niektórzy klinicyści zmienili swoje praktyki kliniczne na podstawie przewidywanej przewagi pod względem czasu przeżycia oraz opinii dotyczącej preferowanej początkowej terapii zapalenia siatkówki wywołanej przez CMV, zgłoszonej w alarmie klinicznym. Mogli tego nie zrobić, gdyby w tym zestawieniu uwzględniono liczby dotyczące jednoczesnego leczenia przeciwretrowirusowego i toksyczności. Dlaczego w alarmie klinicznym nie uwzględniono liczby pacjentów w każdej grupie, którzy otrzymali suboptymalne dawki terapii przeciwretrowirusowej lub którzy zmienili grupy leczenia, aby lekarze mogli sami wypróbować własne opinie. Kto analizuje dostępne dane i decyduje, czy należy wydać ostrzeżenie kliniczne. Czy w tym panelu są klinicyści, którzy aktywnie angażują się w leczenie pacjentów z AIDS (nie tylko z powodu zapalenia siatkówki CMV), którzy mogą pomóc w określeniu znaczenia wyników w świetle toksycznych efektów, kosztów i korzyści z tych interwencji terapeutycznych.
Może to stanowić przykład, w którym pacjentom i lekarzom lepiej służyłoby oczekiwanie na recenzowany artykuł niż poleganie na pośpiechach do osądu spowodowanych niekompletnym alarmem klinicznym Autorzy uznają ograniczenia ich danych i nieodłączną toksyczność foskarnetu. Te oświadczenia powinny być co najmniej zawarte w alarmie klinicznym. Jeżeli te akapity zostały dodane po recenzowaniu manuskryptu, jest to kolejna wskazówka, że wpis był źle sporządzony lub niewłaściwie wydany.
Paul R. Skolnik, MD
New England Medical Center i Tufts University School of Medicine, Boston, MA 02111
2 Referencje1. Badania komplikacji wzrokowych grupy badawczej AIDS, Grupa ds. Badań klinicznych AIDS. . Śmiertelność u pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności leczonych foskarnetem lub gancyklowirem z powodu zapalenia siatkówki wywołanego wirusem cytomegalii. N Engl J Med 1992; 326: 213-20.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hirsch MS. . Leczenie wirusa cytomegalii w AIDS – więcej niż na pierwszy rzut oka. N Engl J Med 1992: 326: 264-6.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wykazano nie tylko, że foskarnet działa synergicznie z zydowudyną przeciwko ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności (HIV), 1, 2, ale wykazaliśmy także, że kombinacja foskarnetu i zydowudyny ma zmniejszoną toksyczność w porównaniu z każdym z tych leków w monoterapii.1 Przeciwnie, gancyklowir ma wykazano, że zwiększa toksyczność synergistycznie w połączeniu z zydowudyną. Ponadto, ostatnie badania w naszym laboratorium wykazały, że gancyklowir może antagonizować działanie zydowudyny przeciwko wirusowi HIV, co tłumaczy widocznie zmniejszone działanie przeciw HIV (obniżona liczba komórek CD4). połączenie gancyklowiru i zydowudyny (dane niepublikowane). Zwiększona toksyczność i zmniejszone działanie przeciwwirusowe kombinacji gancyklowiru i zydowudyny mogą wyjaśnić pozornie gorszą skuteczność kombinacji w porównaniu z foskarnetem w tej próbie.
Susan W. Cox, dr, Ph.D.
Dr Britta Wahren, Ph.D.
National Bacteriological Laboratory, S 105 21 Sztokholm, Szwecja
3 Referencje1. Koshida R, Vrang L, Gilljam G, Harmenberg J, Oberg B, Wahren B.. Hamowanie ludzkiego wirusa niedoboru odporności in vitro za pomocą kombinacji 3 -azydo-3 -dezoksytymidyny i foskarnetu. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33: 778-80.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Eriksson BF, Schinazi RF. . Kombinacje 3 -azydo-3 -dezoksytymidyny (zydowudyny) i fosfomrówczanu (foskarnetu) przeciwko ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności typu i replikacji wirusa cytomegalii in vitro. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33: 663-9.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Prichard MN, Prichard LE, Baguley WA, Nassiri MR, Shipman C Jr. Trójwymiarowa analiza synergistycznej cytotoksyczności gancyklowiru i zydowudyny. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1060-5.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Niedawno grupa badaczy AIDS wykazała, że u chorych na AIDS i CMV zapalenie siatkówki, leczenie foskarnetem daje przewagę przeżywalności nad leczeniem gancyklowirem, chociaż pacjenci mogą nie tolerować foskarnetu, a także gancyklowiru1. Główny powód przejścia z foskarnetu na gancyklowir było związane z narkotykami (u 22 z 39 pacjentów). Wśród działań niepożądanych nefrotoksyczność nadal jest uważana za główną wadę terapii foskarnetem Donoszono, że dobrze utrzymane nawodnienie radykalnie zmniejsza nefrotoksyczność foskarnetu.2, 3
W naszym ośrodku wzrost o co najmniej 25% stężenia kreatyniny w surowicy wystąpił u 10 z 75 pacjentów (
[podobne: diuramid, lek bez recepty na hemoroidy, półpasiec czy jest zaraźliwy ]